附件1

重庆市中试平台认定申请表
一、申报单位基本情况
申报单位名称
申报单位类型	□企业 □高等院校 □科研院所 □其他
详细地址	_____市____ 区__________
统一社会信用代码
法人代表
联系电话
联系人
联系电话
单位简介	（介绍单位成立时间、发展历程、主营业务、综合实力、取得的成绩及单位行业定位、战略布局、人才队伍建设规划等情况，300 字以内）
企业规模
（仅企业填报）	□大型企业 □中型企业 □小型企业 □微型企业
是否规模以上企业：□是 □否
登记注册类型	□国有及国有控股 □外资及外资控股
□民营及民营控股 □其它 （请注明）。
上一年度主要经济指标	营业收入（万元）
税金（万元）
利润总额（万元）
从业人员数（人）
资产总计
（万元）
负债总计
（万元）
固定资产投资额（万元）	;
其中研发设备投资额： ,软件投资额： .
上一年度主要技术创新指标	研发投入
（万元）
研发投入占主营业务收入比重（%）
研发人员数
（人）
研发人员薪酬
（万元）
专利数量（件）	, 其中：
发明专利 ；
实用新型专利 ；
外观设计专利 ；
软件著作 ；
是否获得相关认定	□是	国家级
（请勾选）	□制造业创新中心
□技术创新中心
□产业创新中心
□企业技术中心
□工程中心
□工程技术中心
□重点实验室
□工程实验室
□工业和信息化重点实验室
□工业设计中心
□其它（请注明）
市级
（请勾选）	□制造业创新中心
□技术创新中心
□产业创新中心
□企业技术中心
□工程中心
□工程技术中心
□重点实验室
□工程实验室
□工业和信息化重点实验室
□工业设计中心
□其它（请注明）
□否
二、中试平台基本情况（可增减，一对多的关系）
平台名称
平台建设状态	□已建 □在建 □拟建
建设总投资（万元）
已完成投资（万元）
建设周期
（起止时间）
所属行业	□制造业	□食品制造业
□石油、煤炭及其他燃料加工业
□化学原料和化学制品制造业
□医药制造业
□化学纤维制造业
□橡胶和塑料制品业
□有色金属冶炼和压延加工业
□金属制品业
□通用设备制造业
□专用设备制造业
□汽车制造业
□铁路、船舶、航空航天和其他运输设备制造业
□电气机械和器材制造业
□计算机、通信和其他电子设备制造业
□仪器仪表制造业
□其他 （请注明）
□信息传输、软件及信息技术服务业	□电信、广播电视和卫星传输服务
□互联网和相关服务
□软件和信息技术服务业
□其他（请注明）
是否属于我市“33618”现代制造业集群体系重点发展方向	□是	□智能网联新能源汽车
□新一代电子信息制造业
□先进材料
□智能装备及智能制造
□食品及农产品加工
□软件信息服务
□新型显示
□高端摩托车
□轻合金材料
□轻纺
□生物医药
□新能源及新型储能
□“新星”产业 （请注明）
□否（请注明）
平台出资方式
（单选）	□政府出资 □高校院所出资
□企业自建 □联合共建（请列明核心合作单位）
平台服务模式
（单选）	□公共服务 □市场服务 □适度开放 □企业自用
服务功能
（可多选）	□技术研发转化服务 □性能工艺改进服务 □工艺放大熟化服务
□产品型式试验服务 □产品性能测试服务 □小批量试生产服务
□仪器设备共享服务 □设备应用验证服务 □其他_____
中试平台场
地面积（平方米）	___________;其中自有面积_________,
租用面积___________。
中试设备数
（台/套）
专用软件及设备原值
（万元）	________;其中专用软件______,
设备原值________。
平台负责人
职务
（职称）
联系电话
平台总人数
专职技术人员
数量
本科（含）以上学历或中级（含）以上职称人数
技术经理人
数量
核心研发团队情况	姓名	年龄	学历	职务
（职称）	专职/兼职
平台简介	（主要研究方向和承担的研发任务等，300 字以内）
三、 中试平台运营情况
上年度营业收入
（万元）
累计开展中试服务
项目数量（个）	________（个）;其中近一年_______（个）。
累计通过中试服务
转化形成的产品数量（个）	_______（个）;其中近一年_______（个）。	累计通过中试服务
培育孵化的企业数量（个）	________（个）;其中近一年______（个）。
近三年是否有生产安全责任事故	□无
□有（何时发生何事故，损失情况如何）
近三年是否有知识产权或税务违法行为	□无
□有（何时由何机关作出何种处罚决定）
是否有技术成果转化的 相关经验	□无
□有（举例说明）
是否有承担国家科技重大项目的相关经验	□无
□有（近五年承担何项目）
中试服务内容	项目名称	项目类型	实施时间	中试投入及取得成果
□技术研发转化服务
□性能工艺改进服务
□工艺放大熟化服务
□产品型式试验服务
□产品性能测试服务
□小批量试生产服务
□仪器设备共享服务
□设备应用验证服务
□其他
四、其他情况
申报主体
承诺	我单位保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、无误，如有不实，我单位承担由此引起的一切责任。
法定代表人或单位负责人： 申报单位公章：
（签字或盖章）
年 月 日
推荐单位
初审意见	区县经信主管部门意见：
（公章）
年 月 日
备 注