附件2

产业技术基础公共服务平台

申报书

（第六批）

服务领域：□生物制造	□低空经济	□安全应急

□战略性矿产资源	□智能检测	□人形机器人

□脑机接口	□通用人工智能

平台类型： □试验检测类 □信息服务类

□创新成果产业化类

申 报 单 位 ：

推 荐 单 位 ：

填 报 日 期 ： 年 月 日

工 业 和 信 息 化 部 制

填 写 说 明

申报单位按照申报平台类型，每类填写一份申报书，并在对应申报类型处打√。

申报书中有关统计数据参照《工业统计报表制度》的有关要求填写。

申报单位：请填写法人证书或营业执照上的单位全称。

主要服务的产业领域：请从生物制造、低空经济、安全应急、战略性矿产资源、智能检测、人形机器人、脑机接口、通用人工智能中选择填写

推荐单位：工业和信息化部直属单位无需填写。

投资方经济性质：请在以下选项中选择填写，国有、集体、私营、个体、联营、股份制、外商投资、港澳台投资、其他经济类。

专业服务资质情况：其他专业服务资质情况请择要填写通过认可或认证的证书号和证书颁发机构，所填写资质都需附资质证明材料。

近5年主要科研/研究成果：获得国家、省、部级奖励或填补了国内外空白的成果，应附获奖证书或成果鉴定证书复印件。

近5年主要服务成果：指为行业或区域发展提供技术服务的具体实例，应包括服务单位名称、服务支撑工作的内容和时间、服务单位在得到服务支撑工作前后的效益效果对比，服务对象反馈情况等内容。

硬件基础设施情况：请列举主要的自有固定的试验检测场地和经营服务场所情况，抽样、测量、试验和分析设备、数量及原值等以及中试线建设情况。

软件基础设施及数据资源情况：请列举主要的信息采集、处理和分析工具，以及数据资源情况、数字化转型情况等。

人才队伍及培养情况：指技术人才队伍建设情况，高水平学术带头人培养情况等。

近5年专业人员发表过重要论文、专著：请列举主要论文、专著的名称、等级等内容。

建设方案要点：

平台建设期为五年。

建设的必要性：请列举服务平台的建设符合行业或区域发展需要的必要性和迫切性。

服务功能：请描述服务平台的业务范围及主要功能，列举服务平台的关键技术能力及核心竞争力。

软硬件及人才条件：请描述服务平台的软硬件设施建设情况，服务人才的数量、层次、结构及培训情况等，并阐述软硬件基础及人才队伍对平台发展的支撑情况。

服务开展情况：从支持创新链和产业链的角度，描述服务平台公共服务和商业服务的开展情况，与行业或区域内的相关机构（如联盟、区域组织、商会、科研院所、企业和高校等）的合作关系和交流情况，对行业或区域资源整合、推广、辐射及带动服务的能力等。创新成果产业化类平台还需描述成果落地情况，对地区和行业的实际贡献和影响等。

管理运行模式：请描述服务平台的市场化运营模式（包括收费依据、后期服务保障等）和公益服务的质量保证措施等管理运行机制。

发展目标及重点工作：请描述服务平台近期（1-2年）及远期（3-5年）的发展目标、工作思路、工作重点、保障措施，以及预期效果。

推荐单位意见：推荐单位应填写对申报单位在服务地方或行业、技术研究、公共服务模式、机制等方面的评价意见。

申报书还应当附以下材料：

1.申请单位的法人资质证明（复印件）;

2.近三个会计年度的财务审计报告和所申报服务平台类别的服务收支专项审计报告（需由符合资质的中介机构出具）;

3.通过实验室资质认定（CMA）、中国合格评定国家认可委员会（CNAS）或国家认证认可监督管理委员会（CNCA）认可的证书复印件；

4.入选国家、行业和地方的示范、试点或资质认定等的文件、证书复印件;

5.近5年承担相关领域国家、省、部级重要项目或主要任务清单;

6.近5年主持制修订国家、行业标准、团体标准清单;

7.相关知识产权证书复印件;

8.近5年与机构签订服务协议（合同）的项目清单;

9.主要服务设施、仪器设备、软件或数据资源清单（设备名称、生产厂商及原值，申报单位拥有的设备是否自行研制需标明）；

10.主要服务人员名单（姓名、学历、职称、专业资质、职务等），申报试验检测类平台的单位分别提供专业人员清单（从事基础理论研究、应用技术研究、标准和方法研究、关键技术攻关等科研活动的人员）和专业服务人员清单；

11.各类获奖证书、成果证明复印件或验收报告;

12.服务平台建设方案（请按照“建设方案要点”设置一级标题，不少于3000字）;

13.能够证明符合申报条件的其他材料。

十七、申报书须标明目录页码并装订成册。

声 明

一、本单位自愿申报工业和信息化部产业技术基础公共服务平台。

二、本单位愿意遵守产业技术基础公共服务平台相关管理办法及文件规定。

三、本单位无侵犯他人知识产权的行为。

四、本单位承诺自觉接受政府有关部门的指导和监督。积极承担政府部门委托的有关任务；按要求上报服务平台能力建设和服务运营情况；政府有关部门监督检查时，如实汇报有关情况；定期上报试验检测、信息服务、创新成果产业化发展报告等。

五、本单位承诺所填报材料真实准确，无弄虚作假行为，自愿承担因提供虚假信息和材料所产生的一切责任和后果。

申报单位负责人（签章）：

申报单位（盖章）：

年 月 日

一、申报单位基本信息

申报单位：
在中华人民共和国境内依法设立的独立法人单位：	是□ 否□
主要服务的产业领域：	专职从事相关服务人数：________人
是否承担过产业基础公共服务平台能力建设项目专项：牵头□ 参与□ 否□

牵头或参与的项目名称：（格式为20XX年，“项目名称”）
注册日期：	申报单位类型：科研院所□ 企业□ 高校□ 其他□
注册地址：
申报单位网址：	邮政编码：
平台

负责人	姓名：	职务/职称：	学历：
手机：	电话：	电子邮箱：
申报

联系人	姓名：	电话：	传真：
手机：	电子邮箱：
注册

资本

______万元	主要投资方名称	投资方

经济性质	投资

比例％
总资产

______万元	其中：仪器设备（含软件）： 台（套），原值 万元
固定场地面积： 平米

温湿度控制实验室面积： 平米（试验检测类）
近三年运营

概况
年	年	年
营业收入（万元）
其中：相关服务

收入（万元）
利润总额（万元）
签订服务协议户数

申报单位研究和服务能力

（一）试验检测类填写

一、基本情况
主要服务的产业领域：
近5年承担过的相关领域国家、省部级科研项目	国家级科研项目/课题数（个）
省部级科研项目/课题数（个）
其他科研项目/课题（个）
近5年获得过的相关领域国家、省部级科技成果奖项	国家级奖励（个）
省部级奖励（个）
近5年主导、参与的相关领域标准制修订项目情况	国际标准（项）
国家标准（项）
行业标准（项）
团体标准（项）
企业标准（项）
其他（项）
通过CNAS、CNCA或CMA认可的检测认证和校准项目数（项）	项目数（项）
----------------	------
近5年国内外专利情况	申请数（件）
授权数（件）
其中发明专利数（件）
发明专利授权数（件）
近5年集成电路布图设计专有权情况	申请数（件）
登记数（件）
近5年软件著作权情况	登记数（件）
----------------	------
近5年平台提供服务情况	提供服务次数（次）
其中中小企业服务次数（次）
服务企业数量（家）
其中中小企业服务数量（家）
近5年与行业内相关机构交流情况	举办论坛数（场）
参会人数（人次）
举办培训会数（场）
培训人数（人次）
近5年设备设施情况	实验室数量
----------------	------
设备台套数
原值（万元）
近5年数据库建设情况	数据库数量（个）
数据条目（条）

近5年从事基础理论研究、应用技术研究、标准和方法研究、关键技术攻关等科研活动的专业人员	人数
其中硕士及以上学历或中级职称及以上人员比例	%
近5年从事专业服务的人员	人数
其中本科及以上学历人员的比例	%
近5年专业人员发表过有影响力的论文、专著。	论文数量（篇）
专著数量（本）
证明材料请附后。
二、详细情况
（一）合法合规情况
（简述，不超过1000字）

（二）专业服务资质情况
是否通过国家检验检测认证机构资质认定： 是□ 否□

是否通过国家检测和校准实验室认可： 是□ 否□

其他专业服务资质：

（三）近5年主要科研成果
近5年承担过的相关领域国家、省部级科研项目名称如下（不超过20个）：

近5年获得过的相关领域国家、省部级科技成果奖项及获奖情况如下（不超过20个）：

近5年承担过的相关领域主要标准制修订项目名称如下（不超过20个）：

通过实验室资质认定（CMA）认可或中国合格评定国家认可委员会（CNAS）认可或国家认证认可监督管理委员会（CNCA）认可的检测认证和校准项目名称如下：

（四）近5年主要服务成果
近5年围绕标准、认证认可、检验检测、试验验证等方面服务企业特别是服务中小企业的情况：

近5年平台提供公益服务情况，特别是为中小企业提供公益服务的情况：

近5年与行业或区域内相关的机构（联盟、区域组织、商会、科研院所、企业和高校等）合作情况（简介）及的主要经历：

列举近5年较能体现试验检测服务能力的案例：（不超过3个）

（五）软硬件基础设施情况（简介）
硬件基础设施情况如下：

软件基础设施及数据资源情况如下：

（六）人才队伍及培养情况（简介）

（可另附页说明）
近5年专业人员发表过重要论文、专著、研究报告（不超过20个）：

（可另附页说明）

（二）信息服务类填写

一、基本情况
主要服务的产业领域：
取得的省部级以上示范、试点或资质数（项）
近5年承担过的相关领域国家、省部级项目或工作任务	国家级项目/课题数（个）
省部级项目/课题数（个）
其他相关项目/课题（个）
近5年获得过的相关领域国家、省部级相关奖项	国家级奖励（个）
省部级奖励（个）
近5年承担过相关领域国家、行业或地方软课题研究	国家课题研究（项）
行业或地方课题研究（项）
其中软硬适配相关（项）
其中软硬适配相关（项）
近5年发布过行业（产业）相关研究报告（份）
------------	-------
近5年发布过相关领域的标准（项）
其中软硬协同标准（项）
近5年国内外专利情况	申请数（件）
授权数（件）
近5年软件著作权情况	登记数（件）
------------	-------
近5年平台提供服务情况	提供服务次数（次）
其中中小企业服务次数（次）
服务企业数量（家）
其中中小企业服务数量（家）
近5年与行业内相关机构交流情况	举办论坛数（场）
参会人数（人次）
举办培训会数（场）
培训人数（人次）
近5年数据库建设情况	数据库数量（个）
数据条目（条）

近5年从事专业服务的人员	人数
其中硕士及以上学历或中级职称及以上人员比例	%
近5年专业人员发表过有影响力的论文、专著。	论文数量（篇）
专著数量（本）
证明材料请附后。
二、详细报表
（一）合法合规情况
（简述，不超过1000字）

（二）示范、试点或资质认定情况
近5年取得的相关领域示范、试点或资质认定情况如下：

（三）近5年主要研究成果
近5年承担过的相关领域主要国家、省部级项目或工作任务名称如下（不超过20个）：

近5年获得过的相关领域国家、省部级奖项及获奖情况如下（不超过20个）：

近5年承担过的相关领域国家、行业或地方软课题情况如下（不超过20个，软硬适配相关课题请特别注明）：

近5年发布过相关领域相关研究报告，研究报告名称如下（不超过20个，封面、前言和概要等作为附件，软硬适配类相关课题请特别注明）：

近5年的公开出版物、宣传媒介、版权、软件著作权等情况：

（四）近5年主要服务成果
近5年围绕软硬适配，开展政策研究、产业调查、标准制定等方面服务企业特别是服务中小企业的情况：

近5年平台提供公益服务情况，特别是为中小企业提供公益服务的情况：

近5年与行业或区域内相关的机构（联盟、区域组织、商会、科研院所、企业和高校等）合作情况（简介）及的主要经历：

列举近5年较能体现软硬适配能力的案例：（不超过3个）

（五）软硬件基础设施情况（简介）
硬件基础设施情况如下：

软件基础设施及数据资源情况如下：

（六）人才队伍及培养情况（简介）

（可另附页说明）
近5年专业人员发表过重要论文、专著、研究报告（不超过20个）：

（可另附页说明）

（三）创新成果产业化类填写

一、基本情况
主要服务的产业领域：
取得的省部级以上示范、试点或资质数（项）
近5年承担过相关领域的国家、省部级项目或工作任务	国家级项目/课题数（个）
省部级项目/课题数（个）
其他相关项目/课题（个）
近5年获得过相关领域的国家、省部级奖项	国家级奖励（个）
省部级奖励（个）
近5年承担过相关领域国家、行业或地方软课题研究	国家课题研究（项）
行业或地方课题研究（项）
近5年主导、参与的成果转化标准制修订项目情况	国际标准（项）
国家标准（项）
行业标准（项）
团体标准（项）
企业标准（项）
其他（项）
近5年发布过成果转化或产业化相关研究报告	研究报告（份）
---------------	------
近5年国内外专利情况	申请数（件）
授权数（件）
近5年软件著作权情况	登记数（件）
-------------	-------
近5年平台提供服务情况	提供服务次数（次）
其中中小企业服务次数（次）
服务企业数量（家）
其中中小企业服务数量（家）
成果转化情况	成果精准对接企业数量（家）
收集企业技术需求数（条）
创新成果产业化产生的经济效益（万元）
收集的创新成果项数（项）
促成成果转化、产学研合作签约数（项）
促成成果转化、产学研合作签约金额（万元）
促成专利转让、许可、作价入股、质押融资项目数（项）
促成专利转让、许可、作价入股、质押融资合同金额（万元）
近5年与行业内相关机构交流情况	举办论坛数（场）
参会人数（人次）
举办培训会数（场）
培训人数（人次）
近5年中试设施情况	中试基地面积
中试线数量
近5年数据库建设情况	数据库数量（个）
数据条目（条）

近5年从事专业服务的人员	人数
其中硕士及以上学历或中级职称及以上人员比例	%
技术经理人人数
---------	------
近5年专业人员发表过有影响力的论文、专著。	论文数量（篇）
专著数量（本）
证明材料请附后。
二、详细报表
（一）合法合规情况
（简述，不超过1000字）

（二）示范、试点或资质认定情况
近5年取得的相关领域创新成果产业化等方面的示范、试点或资质认定情况如下：

（三）近5年主要研究成果
近5年承担过的相关领域国家、省部级项目或工作任务名称如下（不超过20个）：

近5年获得过的相关领域国家、省部级相关奖项及获奖情况如下（不超过20个）：

近5年承担过的科技成果转化标准制定项目或课题研究名称如下（不超过20个）：

近5年发布过行业（产业）相关成果转化及产业化研究报告名称如下（不超过20个，封面、前言和概要等作为附件）：

（四）近5年主要服务成果
服务的地方优势产业集聚区名称：

近5年围绕创新成果中试熟化、供需对接、交易、评价等方面服务产业、企业特别是服务中小企业的情况：

近5年平台提供公益服务情况，特别是为中小企业提供公益服务的情况：

近5年与行业或区域内相关的机构（联盟、区域组织、商会、科研院所、企业和高校等）合作情况（简介）及的主要经历：

列举近5年较能体现创新成果产业化服务能力的案例：（不超过3个）

（五）软硬件基础设施情况（简介）
硬件基础设施情况如下：

软件基础设施及数据资源情况如下：

（六）人才队伍及培养情况（简介）

（可另附页说明）
近5年专业人员发表过重要论文、专著、研究报告（不超过20个）：

（可另附页说明）

三、建设方案要点

（一）建设的必要性

（二）服务功能

（三）软硬件及人才

（四）开展服务情况

（五）管理运行模式

（六）发展目标及重点工作

四、推荐单位意见

推荐单位（印章）：

年 月 日

备

注