附件1

“专精特新”专题培训申请表

申请人基本情况
姓 名
性 别
民 族
照 片

（蓝底2寸， 3.5*5.3cm，626*413像素，300dp）
出生日期
政治面貌
办公电话
电子邮件
身份证号码
手机号码
现任职务
管理经验年限
通讯地址
毕业院校	起止时间	专业	学历/学位
企业基本情况和经济指标
企业名称
企业网址
是否上市	□是 □否

三年内有无上市计划（有/无）

如有，请填写后续两项	1.上市进程：□未股改 □已股改 □已提交申请
2.拟上市板块：上交所：□主板 □科创板

深交所：□主板 □创业板 □北交所
从业人数
研发人员数
企业类型	□国有 □合资 □民营 □其他
企业所属行业： 具体细分领域：
经济指标	资产总额（万元）	营业收入（万元）	主营业务收入（万元）	资产负债率
2020年
%
2019年
%
企业专业化程度
认定情况：（是/否）为工业和信息化部认定的专精特新“小巨人”企业；

（是/否）为当地认定（或重点培育）的“专精特新”中小企业或“专精特新”产品
主导产品名称：	从事该产品领域的时间： 年
是否属于“四基”领域：□否 □是

如是请填写：□核心基础零部件（元器件）□关键基础材料 □先进基础工艺 □产业技术基础

属于下列领域，请填写：□5G □集成电路 □新能源 □工业软件
是否在产业链关键领域实现“补短板”“填空白”，或替代进口（请填写产品或领域，或关键技术）：

主导产品（是/否）为知名企业直接配套(如是，请填写)：

1. 2. 3.
重要指标	主导产品国内市场占有率	本省排名	主导产品出口额（万美元）
2020年	%
2019年	%
（接后表）
企业创新能力
研发机构建设（企业自建或合建）：

技术研究院：□国家级□省级；企业技术中心：□国家级□省级；企业工程中心：□国家级□省级；

院士专家工作站：□有□无；博士后工作站：□有□无；工业设计中心：□国家级□省级

合作高等院校/科研院所：
研发投入（万元）	2020年
2019年
专利情况	有效专利 项；

其中发明专利 项；实用新型 项；外观设计 项；软件著作权 项
主持或参与制（修）订标准	如有，填写数量和名称：
数字化赋能	业务数据上云：□有 □无；

有无制造业和工业互联网融合示范项目：□有 □无
企业经营管理及其他说明
产品生产执行标准	□国际标准 □国家标准 □行业标准 □地方标准
产品获得发达国家或地区权威认证	□UL □CSA □ETL □GS □其他
企业获得的管理体系认证	□ISO9000质量管理体系认证 □ISO14000环境管理体系认证

□OHSAS18000职业安全健康管理体系认证 □其他
主要荣誉

（2016—2021年）
以上所填内容和提交资料均准确、真实、合法、有效，本企业愿为此承担有关责任。

申请人（签名）： （企业公章）：

日期： 年 月 日
注：1.填写依据：《国民经济行业分类（GB/T4754—2017）》,《工业强基工程实施指南（2016—2020年）》；

2.本表为选拔学员的重要依据，请申请人务必保证本表所填信息全面、真实、完整；

3.表中内容均为必填项，如无请填“无”，“基本情况”一栏可另附页；

4.已认定为工信部专精特新“小巨人”的企业，需一并提交专精特新“小巨人”企业申请书或推荐表，并盖章。

5.学员需经资格初审、选拔终审后，方可获准入学。